作者簡介：顧建文，著名腦外科專家，博士導師，解放軍第306醫(yī)院院長，主任醫(yī)師，全軍神經外科副主委，中華醫(yī)學會理事。

回顧病例（手術時間2006年）一例包繞頸內動脈的蝶骨棘內側型腦膜瘤切除術病例，手術全切腫瘤，術后患者肢體活動、意識、生命體征佳。雖然時隔十年，但仍然是國際上風險風險極大的手術。

蝶骨嵴腦膜瘤是起源于蝶骨大、小翼上的腦膜瘤。內起自前床突外抵翼點。早年Cushing將蝶骨嵴腦膜瘤分為內、中、外三個部位Watts建議將此傳統(tǒng)的定位分類方法簡化為兩型，即內側型和外側型腫瘤多為球型，可以向周圍各個方向生長。蝶骨嵴腦膜瘤可向顳部、額部和額顳交界處生長。內側型腫瘤可起源于前床突，向眼眶內或眶上裂侵犯也有少見的腫瘤向前顱窩底生長，從而引起相應的臨床表現(xiàn)。外側型蝶骨嵴腦膜瘤早期不出現(xiàn)癥狀。內側型蝶骨嵴腦膜瘤的供血動脈主要來自眼動脈分支，如腫瘤向前顱窩發(fā)展可見篩前動脈供血，同時可見頸內動脈虹吸彎張開，有時頸內動脈受腫瘤直接侵犯，表現(xiàn)為管壁不規(guī)則，外側型蝶骨嵴腦膜瘤的血液供應主要來自頸外動脈分支，如腦膜中動脈，出現(xiàn)典型的放射狀腫瘤血管，腫瘤染色在靜脈期比動脈期更明顯，因腫瘤壓迫，側位像可見大腦中動脈一般被抬高，在腦血管造影同時，見到頸外動脈供血者，可同時行血管栓塞，使手術出血減少。MRI對顯示腫瘤與周圍結構關系密切,通過血管流空效應可顯示重要血管在腫瘤中間,,增強后掃描可提示腫瘤血供由頸內外動脈供血。

全切蝶骨嵴腦膜瘤又不損害患者的神經功能并非易事。內側型腦膜瘤由于可能侵犯海綿竇和頸內動脈而尤為困難。無論是內側型或外側型，目前多采用以翼點為中心的額顳入路。對于直徑大于2.0cm的腫瘤，不要企圖完整切除腫瘤，以免損傷重要的血管和神經組織。在分離腫瘤與大腦中動脈的粘連時應特別小心，對于大腦中動脈的任何分支都應小心將其自腫瘤壁上分離下來，如分離確實困難，可將與動脈粘連的部分瘤壁留下來，盡量不要損傷大腦中動脈及其分支，以免術后造成嚴重的后果。

內側型腫瘤的深處是頸內動脈和視神經。多數(shù)情況是腫瘤呈球形生長，將頸內動脈向內推移，少數(shù)情況是頸內動脈被腫瘤包裹。前者，腫瘤與頸內動脈和視神經之間有一層蛛網膜相隔。手術顯微鏡下，包膜內切除腫瘤，使術野空間擴大，再將瘤壁向一方牽拉，可以找到頸內動脈和視神經，小心分離，多能全切腫瘤。如確有困難，不可勉強。但如腫瘤將頸內動脈包裹，頸內動脈可呈環(huán)狀縮窄，甚至閉塞，此時切除顱內動脈四周的腫瘤確有困難。

侵犯海綿竇的腫瘤，近年已能做到全切除。分離腫瘤時應注意辨認和保護Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ腦神經，對于海綿竇的出血可用吸收性明膠海綿（明膠海綿），止血紗布，肌肉等材料壓迫止血。

減輕對腦組織牽拉,在顯微鏡下先分離阻斷顱底硬膜向腫瘤供血,再分離阻斷額顳葉底面腦組織血管向腫瘤供血,采用邊切除腫瘤邊止血方法,使瘤體積縮小瘤壁蹋陷,再將瘤壁包膜與周圍組織分離,頸內供血血管由病理滋養(yǎng)血管發(fā)出，電灼后銳性剪斷,處理腫瘤內側部分時,用吸引器吸除瘤組織,看清頸內動脈,視神經或大腦中動脈,仔細辨認發(fā)出向腫瘤供血分支,電灼切斷,切忌損傷頸內動脈或大腦中動脈,引起致命性后果.用罌粟堿浸泡術區(qū)。

本手術風險極大，要求術者嫻熟的顯微手術操作及豐富的解剖知識，才能保證患者術后高質量的生存。